La classification des escarres en quatre stades (rougeur persistante, phlyctène, nécrose, atteinte profonde) structure les recommandations de prévention et de soins depuis plus de vingt ans. Chaque stade appelle des réponses distinctes en matière de support, de protection cutanée et de positionnement. Les données du National Database of Nursing Quality Indicators confirment que la redistribution de pression et le repositionnement programmé restent les deux piliers les plus efficaces.
Redistribution de pression au stade 1 : le matelas ne suffit pas seul
Au stade 1, la peau présente une rougeur qui ne blanchit pas à la pression du doigt. La lésion est encore réversible si la cause mécanique est supprimée rapidement. Le réflexe courant consiste à installer un matelas en mousse viscoélastique ou à cellules alternantes. Ce choix est pertinent, mais il ne dispense pas d’un repositionnement régulier.
Les données NDNQI montrent que la redistribution de pression par support spécialisé est utilisée chez plus de 90 % des patients à risque. Le repositionnement programmé, lui, ne concerne qu’environ 80 % des patients. Cet écart a des conséquences directes : un matelas adapté réduit la pression d’interface, mais ne l’annule pas au niveau du sacrum ou des talons si le patient reste dans la même position pendant plusieurs heures.
Le protocole le plus documenté recommande un changement de position toutes les deux à trois heures pour un patient alité, et toutes les heures en fauteuil. À ce stade, aucun pansement curatif n’est nécessaire. En revanche, l’application d’une barrière cutanée protectrice (film semi-perméable ou crème barrière) sur les zones d’appui exposées à l’humidité (incontinence, transpiration) constitue un geste de prévention souvent sous-estimé.
Stade 2 et phlyctène : adapter le pansement sans bloquer la cicatrisation
Le stade 2 se caractérise par une perte partielle de l’épaisseur cutanée. La lésion peut prendre la forme d’une phlyctène (ampoule) ou d’une érosion superficielle. Le choix du pansement devient alors un enjeu technique.
Les recommandations de la HAS orientent vers des pansements hydrocolloïdes pour les plaies peu exsudatives, et des pansements en mousse (hydrocellulaires) lorsque l’exsudat est plus abondant. Le guide d’utilisation du Centre Hospitalier Gabriel Martin détaille cette logique par type de tissu :
- Phlyctène intacte : protection par pansement hydrocolloïde mince, sans percer la bulle sauf si elle est volumineuse et douloureuse.
- Phlyctène ouverte ou désépidermisation : pansement hydrocellulaire ou interface (type tulle gras) pour maintenir un milieu humide favorable à la réépidermisation.
- Exsudat modéré à important : pansement en mousse polyuréthane avec capacité d’absorption, changé tous les deux à quatre jours selon la saturation.
Le pansement doit maintenir un milieu humide sans macérer la peau périphérique. La macération est un facteur aggravant souvent négligé : elle fragilise la peau saine autour de la plaie et peut étendre la lésion. L’utilisation d’une crème barrière en périphérie du pansement limite ce risque.
Côté support, un patient classé stade 2 devrait disposer au minimum d’un matelas à pression alternée. Les matelas statiques en mousse viscoélastique restent adaptés pour la prévention, mais deviennent insuffisants dès qu’une plaie ouverte existe sur une zone d’appui majeure.
Positionnement au-delà du stade 2 : contraintes mécaniques et limites pratiques
Aux stades 3 et 4, la nécrose atteint le tissu sous-cutané, voire le muscle ou l’os. La prévention de l’aggravation repose alors sur la mise en décharge totale de la zone lésée. Le positionnement ne vise plus seulement à redistribuer la pression, mais à supprimer tout contact entre la plaie et le support.
Pour une escarre sacrée profonde, la position latérale à 30° est la référence. Elle déplace l’appui du sacrum vers le trochanter, à condition que celui-ci ne soit pas lui-même lésé. Dans la pratique en EHPAD ou en soins de longue durée, maintenir cette inclinaison exige des coussins de positionnement calibrés et une formation du personnel soignant.
Le repositionnement programmé reste insuffisamment appliqué dans les structures de soins, comme le soulignent les données NDNQI. La gestion de l’humidité (barrières cutanées, protections pour incontinence) dépasse en revanche les 90 % d’utilisation, ce qui suggère que les gestes passifs sont mieux intégrés que les interventions actives nécessitant une mobilisation physique du patient.
Talons et zones difficiles à décharger
Les talons représentent un cas particulier. Leur faible surface d’appui concentre la pression, et la vascularisation locale est précaire. La mise en décharge par surélévation du mollet (coussin placé sous le mollet, talon dans le vide) est la seule méthode efficace. Un matelas à pression alternée ne suffit pas à protéger les talons s’ils restent en contact avec le support.
Des bottines de décharge spécifiques existent, mais leur tolérance varie. Certaines provoquent un effet de cisaillement si elles sont mal ajustées. L’évaluation clinique régulière de l’état cutané du talon, y compris sur la face postérieure et latérale, reste le geste de surveillance le plus fiable.
Pansements aux stades avancés : logique de détersion et choix par type de tissu
Au stade de nécrose (plaie noire), le pansement n’a pas vocation à cicatriser directement. Il prépare le lit de la plaie en ramollissant les tissus nécrosés pour faciliter la détersion. Les hydrogels sont les plus utilisés à ce stade : ils apportent de l’humidité à un tissu sec et favorisent l’autolyse.
Lorsque la plaie évolue vers la phase de détersion (plaie jaune avec fibrine), les alginates ou les hydrofibres prennent le relais pour absorber l’exsudat souvent abondant. Le passage à la phase de bourgeonnement (plaie rouge) marque un tournant : le pansement doit alors protéger le tissu de granulation fragile sans l’arracher au retrait.
- Plaie noire : hydrogel sous pansement secondaire occlusif, renouvellement toutes les 48 à 72 heures.
- Plaie jaune : alginate ou hydrofibre, changement selon le niveau d’exsudat.
- Plaie rouge : hydrocellulaire ou interface, manipulation douce au retrait pour préserver le bourgeonnement.
- Plaie rose (réépidermisation) : pansement mince protecteur, espacement progressif des changements.
Chaque changement de couleur du lit de la plaie impose une réévaluation du pansement. Appliquer un protocole figé sans tenir compte de l’évolution tissulaire est une erreur fréquente, y compris dans des services disposant de référents plaies.
Les données épidémiologiques récentes montrent que les escarres nosocomiales ont augmenté pendant la période 2020-2021, en lien avec la surcharge des services hospitaliers durant la pandémie de COVID-19, avant d’amorcer une baisse à partir de 2022 sans revenir aux niveaux antérieurs. Cette trajectoire rappelle que la prévention des escarres dépend autant des ressources humaines que du matériel. Un matelas performant posé dans une chambre où personne ne vient repositionner le patient ne remplit que la moitié de sa fonction.
