Entre acronymes, plafonds et pourcentages, déchiffrer son tableau de garanties santé demande parfois beaucoup de temps. BRSS, BR, FR, 100 %, 200 %… Nombreux sont les chiffres et les termes spécifiques. Mieux comprendre son contrat de complémentaire santé permet pourtant de bien interpréter ses remboursements. Faisons le point sur les pourcentages et les plafonds lorsqu’il s’agit de remboursement d’une mutuelle santé.
Tout comprendre des pourcentages de remboursement
Des colonnes d’acronymes, des chiffres à rallonge, des pourcentages qui semblent sortis d’un chapeau… Lire un relevé de complémentaire santé relève parfois du décryptage. Pour s’y retrouver parmi les taux et les plafonds, une chose s’impose : comprendre la base de remboursement mutuelle et son mécanisme, sans quoi impossible d’anticiper ce que vous allez toucher.
Sur quoi se base votre mutuelle pour vous rembourser ?
Premier point à intégrer : les remboursements des mutuelles sont calculés à partir de ce qu’on appelle les tarifs de convention ou la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité sociale). En clair, chaque acte médical ou soin de santé possède un prix de référence fixé par la Sécurité sociale, en accord avec les professionnels du secteur. Ces montants sont souvent plus bas que la facture réelle payée au praticien. Une fois ce tarif posé, l’Assurance maladie applique un taux de remboursement… et c’est sur cette base que la mutuelle intervient à son tour.
Que signifient les pourcentages de remboursement de la mutuelle ?
100 %, 200 %, 300 %… Les pourcentages de remboursement affichés sur votre contrat prêtent parfois à confusion. Beaucoup imaginent qu’un remboursement à 100 % équivaut à zéro euro à sortir de sa poche. En réalité, cela veut simplement dire que la complémentaire prend en charge la totalité du ticket modérateur sur la base du tarif officiel, et pas sur le montant réellement déboursé. Autrement dit, mutuelle et Sécurité sociale réunies couvrent 100 % du tarif conventionnel, soit la BRSS. Quand on parle de 200 %, 300 % ou plus, cela signifie que la base de remboursement sera multipliée par 2, 3, 5 selon le pourcentage affiché.
Comment les plafonds de remboursement limitent-ils votre prise en charge ?
Au cœur de chaque contrat santé se niche un plafond de remboursement : c’est la somme maximale que votre mutuelle vous versera pour certains soins, sur une période donnée. Ce plafond peut s’appliquer sur l’année entière ou à chaque acte, selon les contrats. Dans le cas d’un plafond annuel, la mutuelle fixe un montant total au-delà duquel elle ne rembourse plus, quels que soient les soins. Si le plafond est par acte, chaque intervention (chirurgie, consultation, équipement…) possède sa propre limite de remboursement.
Plafond de remboursement et contrat non responsable
Le mode d’application des plafonds dépend largement du type de contrat signé. Avec un contrat non responsable, les plafonds annuels sont fréquents, notamment pour les soins dentaires non couverts par la Sécurité sociale ou les lunettes à tarifs libres. Le montant varie d’une mutuelle à l’autre et détermine ce que vous pourrez effectivement dépenser sur un ou deux ans pour ces prestations spécifiques.
Contrat responsable et plafond de remboursement
Côté contrat responsable, le plafond de remboursement concerne surtout certains équipements (appareils auditifs, lunettes à prix libre) et les dépassements d’honoraires auprès des praticiens hors OPTAM. Ce type de contrat couvre également plusieurs postes de dépenses courants, dont :
- le ticket modérateur,
- le forfait journalier hospitalier,
- les actes de prévention,
- les consultations de médecins spécialistes et généralistes…
À noter que des planchers sont aussi prévus pour garantir à tous l’accès à des lunettes adaptées, peu importe le niveau de couverture souscrit.
Astuces pour augmenter vos remboursements en fonction de vos besoins de santé
Optimiser ses remboursements, limiter son reste à charge, faire le choix le plus adapté… La jungle des mutuelles ne facilite pas la tâche. Quelques leviers simples permettent pourtant de maximiser ce que vous percevez, sans sacrifier la qualité des soins. Voici des recommandations concrètes pour ajuster votre couverture à vos besoins.
Déclarer votre médecin traitant pour optimiser vos remboursements
Depuis 2009, la déclaration d’un médecin traitant est devenue la norme. En priorisant ce professionnel pour vos consultations, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70 % par l’Assurance maladie, contre seulement 30 % si aucun médecin n’est déclaré. La mutuelle vient ensuite compléter ce remboursement, couvrant le ticket modérateur. Sans médecin traitant déclaré, le reste à charge grimpe rapidement, car la complémentaire ne comble plus l’écart.
Accepter les médicaments génériques
Préférer les médicaments génériques, c’est bénéficier du tiers payant et d’un remboursement plus rapide. Concrètement, vous n’avancez plus la part couverte par l’Assurance maladie. En demandant systématiquement la version générique de vos prescriptions, non seulement vos remboursements sont optimisés, mais les délais de versement s’en trouvent également réduits.
Conseils pour choisir une mutuelle avec des plafonds adaptés
Trouver une mutuelle avec des plafonds sur-mesure reste la meilleure façon de garantir une couverture santé solide. Que ce soit pour des soins spécifiques, pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale ou pour s’ouvrir à davantage de prestations, adapter sa complémentaire à ses besoins permet aussi de réduire ses dépenses de façon concrète. Avant de souscrire, il est indispensable d’analyser attentivement sa propre situation médicale et ses habitudes de soins.
Pour vous aider à cerner ce que prend en charge une mutuelle santé, voici quelques exemples de postes couverts :
- les prothèses,
- l’hospitalisation,
- l’achat de médicaments,
- les équipements et appareillages (optiques ou dentaires),
- les médecines douces,
- les consultations médicales,
- les dépassements d’honoraires…
Comparez ensuite les offres et les contrats des différents organismes. Les plafonds de remboursement doivent être suffisamment élevés pour éviter les mauvaises surprises. En général, les mutuelles proposent plusieurs niveaux de remboursement : formule économique (plafonds de base), formule intermédiaire (garanties étendues, notamment pour l’optique ou le dentaire), formule renforcée (plafonds élevés, y compris sur des prestations non remboursées par la Sécurité sociale). Un exemple concret : choisir un opticien reconnu quand on opte pour une formule intermédiaire peut alléger la facture pour l’équipement des yeux, tout en conservant une bonne qualité de soins.
Au bout du compte, lire entre les lignes de son contrat, c’est reprendre la main sur sa santé et son budget. Derrière chaque pourcentage et chaque plafond, il y a une réalité : celle de vos choix, de vos besoins, et de votre pouvoir à ne plus laisser le hasard décider du montant sur vos remboursements.
